様式第6号(第9条関係)

年　　月　　日　
下水道排水設備指定工事店異動届
　六戸町長　　　　殿
指定番号　第　　　　　　　　号　
指定工事店名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　	
　	異動事項	新	旧	　	
	ふりがな
商号(組織)	　	　		
	添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店指定証、責任技術者(配管工)証の写し		
	ふりがな
氏名(代表者)	　		
	添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、経歴書
破産者で復権を得ないものではないことを証する書類		
	　			
	責任技術者
(配管工)の変更	　	　		
	添付書類	責任技術者(配管工)証の写し		
	住居表示の変更	　		
	添付書類	住民票記載事項証明書又は住居表示変更通知書(商業登記簿謄本でも可)、指定工事店指定証		
	　			
	電話番号	　	　		
	添付書類	なし		
	営業所移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店指定証、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本の写し		
	　			
	営業所(仮)移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本の写し