様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日　

選任する責任技術者(配管工)名簿
(新規・解除)

　六戸町長　　　　殿

指定番号　　　第　　　　　　　　号　
指定工事店名　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　)　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　	
　	ふりがな
専属者氏名	住所	登録番号	備考
（兼務状況）	　	
	　	〒	第　　　　　号	　		
	　					
	　	〒	第　　　　　号	　		
	　					
	　	〒	第　　　　　号	　		
	　					
	　	〒	第　　　　　号	　		
	　					
〔添付書類〕
　1　責任技術者(配管工)証の写し
　2　雇用を確認できるものとして、下記のうちいずれか一つ
　　①　組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証(雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く)の写し
　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　③　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
　3　他の営業所の責任技術者を兼任している場合はその兼務状況を証する書類
　(注)　選任解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、責任技術者(配管工)証の写しを提出すること。