様式第5号(第9条関係)

年　　月　　日　

下水道排水設備指定工事店指定辞退届

　六戸町長　　　　殿	
　	申請者	指定番号	第　　　　　　号	　	
		ふりがな
指定工事店名	　		
		ふりがな
代表者氏名	　	印	　		
		営業所所在地	電話　　(　　)　　　		
		　	理由	　		
			　			
			　			
			　			
			　			
			　			
			　			
〔添付書類〕
　1　指定工事店指定証
　2　責任技術者証及び配管工証の写し