様式第12号(第９条第１号関係)

年　　月　　日　　

公文書開示審査請求書

（実施機関）　　　　　　　　様

審査請求人　　　　　　　　印　　

　次のとおり審査請求をします。

１　審査請求人の住所又は居所、氏名
住所又は居所
氏名
 
２　審査請求に係る処分
　　　　　　年　　月　　日付第　　　　号による六戸町情報公開条例第12条第1項の規定に基づく、(開示・部分開示・不開示・存否応答拒否・不存在)決定処分

３　審査請求に係る処分があったことを知った日
　　　　　　年　　月　　日（　）

４　審査請求の趣旨

５　審査請求の理由

６　処分庁の教示の有無及び内容

７　その他
　(１)　添付書類