様式第２号の１（第５条関係）

年　　月　　日　　
（あて先）六戸町長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
就業年月日		
応募受付年月日		
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締約などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	

あおもり移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、青森県及び六戸町の求めに応じて、同青森県及び六戸町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。