様式第２号の２（第５条関係）

年　　月　　日　　
（あて先）六戸町長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書（移住支援金（テレワーク）の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）		
勤務先部署の
所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
雇用形態	週２０時間以上のテレワーク従事	
交付金による
資金提供	勤務者に地域未来交付金(デジタル実装型)又は
その前歴事業による資金提供をしていない	

あおもり移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、青森県及び六戸町の求めに応じて、同青森県及び六戸町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。