様式第２号の３（第５条関係）

年　　月　　日　
※個人事業主・フリーランスの方向け　
（あて先）六戸町長

申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　
居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　

就業時間の証明書（移住支援金（テレワーク）の申請（報告）用）

下記のとおり事実であることを証明します。

記

就労開始日	年　　　　月　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間

　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
	平日　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）

土曜　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）

日祝　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）	
		
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間

　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
	主な就労時間帯	時　　　分　～　　　時　　　分

　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
就労実績
（直近３カ月）	　年　　月
　　日/月、　　時間/月	　年　　月
　　日/月、　　時間/月	　年　　月
　　日/月、　　時間/月	
特記事項（備考）