様式第１号の２（第５条関係）
（あて先）六戸町長
申請年月日　　年　　月　　日

地方就職支援金交付申請書（移転費）

六戸町地方就職支援金交付要綱第５条の規定に基づき、地方就職支援金（移転費分）の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス		
大学・学部		

２　勤務先企業
勤務先	企業名		
	所在地		
就業開始日	　　　　年　　　　月　　　　日	

３　移転内容
日付	移住元（東京圏）	移住先	費用※１	
				
※１　費用等の詳細については、別添領収書で確認するため、併せてご提出ください。

４　移住前の住民票の所在について（いずれか該当する欄に〇を付けてください）
A．移住先（六戸町）に元からある（移動させていない）※２		
B．他地域から新たに移住してきた（移動させた）※２		
※２　状況に応じた「移住元の住所の確認ができる資料」をご提出ください。

５　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙「地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙「あおもり移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
転入日から１年以上継続して、六戸町に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、地方就職支援金の支給対象となりません。

管理コード（青森県及び六戸町使用欄）		

（様式第１号の2別紙）

地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項

１　あおもり移住支援事業に関する報告及び立入調査について、青森県及び六戸町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、あおもり移住支援事業実施要領に基づき、地方就職支援金の全額を返還します。

（１）地方就職支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合

（２）地方就職支援金の申請日から１年以内に地方就職支援金の要件を満たす職への就業を行わなかった場合

（３）地方就職支援金の申請日から１年以内に六戸町に転入しなかった場合

（４）地方就職支援金の要件を満たす職を就業から１年以内に辞した場合（ただし、退職から３か月以内に県内の別の企業に就業する場合を除く）

（５）転入日から１年以内に転出した場合（住民票を移さず転出した場合は、要件を満たす就業先への就業開始日又は申請日のいずれか遅い日から１年以内）

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
あおもり移住支援事業に係る個人情報の取扱い

　青森県及び六戸町は、あおもり移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、青森県及び六戸町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、青森県及び六戸町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する地方就職学生支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。