様式第２号（第５条関係）
申請年月日　　年　　月　　日
（あて先）六戸町長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書（地方就職支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
内定年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
就業年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締約などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	
移住先地域内での就業の有無	　□ 居住している都道府県内の事業所に就業している（予定も含む）	
対象経費の支援	　□ 就職活動等の参加に係る交通費の全額を支給していない
　　（支給金額：　　　　円）

　□ 当該地域への移動に係る移転費の支給をしていない	
あおもり移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、青森県及び六戸町の求めに応じて、同青森県及び六戸町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。