様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日
六戸町浄化槽設置整備費補助金交付申請書
　　六戸町長　　　　殿
　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
　　　　年度において、標記の補助金を次のとおり交付されるよう、関係書類を添えて申請します。
設置場所	六戸町	
浄化槽の形式	名称	認定番号	　	
浄化槽の人槽	水　道	
上水道 井戸 併用 その他	

人槽
	
交付申請額	既設し尿	
くみ取り 単独 合併 その他	

　　　　　　　　
　円
	
住宅の種類	(1)専用住宅　　　　　　　　　　　 　　　　㎡
(2)併用住宅(住居部分の面積　　　　　　　　㎡)
　　　　　 (その他の部分の面積　　　　　　㎡)

住宅の所有者	(1)本人　　　(2)　共　　有　　　(3)その他	
着工予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
完了予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
書類	□(1)位置図、配置図及び配管図
□(2)審査機関を経過した浄化槽設置届出書の写し又は、建築確認通知書の写し
□(3)設置工事を監督する浄化槽設備士免状の写し
□(4)設置浄化槽の構造図
□(5)登録証(登録浄化槽)の写し
□(6)登録浄化槽管理票(C票)の写し
□(7)浄化槽設置工事契約書の写し又は、見積書(配管工事含む工事明細書)の写し
□(8)処理浄化槽付き建売住宅を購入する場合は確認済書(様式第2号)
□(9)機能保証制度に係る保証登録を証する書類
□(10)納税証明書
□(11)その他町長が必要と認める書類(貸主の承諾書、建売建築の確認済書等)
　　　※単独転換の場合、法定検査の依頼書（7条）の写し