様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日
　　六戸町長　　　　殿
　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　六戸町浄化槽設置整備費補助金変更申請書
　　　　年　　月　　日付け、六建第　　　号で補助金の交付決定を受けた標記事業について、下記のとおり事業の内容を変更したいので、承認して下さるよう申請します。

記

　1　変更の理由
　2　変更の内容
3　補助金申請額の変更内容
　　　　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　既交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　差引額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円