様式第5号(第7条関係)
年　　月　　日
　　六戸町長　　　　殿
　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　六戸町浄化槽設置整備費補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け、六建第　　　号で補助金の交付決定のあった標記事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。
記
　1　交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　円
　2　完了年月日　　　　　　年　　月　　日
　3　添付書類
　　(1)　浄化槽維持管理等業務委託契約書の写し
　　(2)　浄化槽法定検査(7条)申込書の写し
　　(3)　浄化槽設置工事費の領収書の写し
　　(4)　浄化槽設備士が適正に施工を確認したことを証するもの
　　(5)　工事写真
　　(6)　その他町長が必要と認める書類