様式第8号(第10条関係)
年　　月　　日
　　六戸町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
六戸町浄化槽設置整備費補助金交付請求書
請求金額　金　　　　　　　　　　円
　　　　年　　月　　日付六建第　　　号で確定通知のあった、六戸町浄化槽設置整備費補助金を上記のとおり請求します。
金融機関・支店名	　　　　　　　　銀行・信用金庫　　
　　　　　　　　農業協同組合　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　信用組合・労働金庫　　　　　　　出張所	
口座種別	普通　　　　当座　　　　その他(　　　　　　　　)	
口座番号								右づめ記載	
口座名義人(カナ)		
口座名義人(漢字)